調剤事故の分析と対応～棚番の活用～
学会
2015年7月5日
| 大会名 | 医療薬学フォーラム2015 |
|---|---|
| 会期 | 2015年7月4日・7月5日 |
| 会場 | 名古屋国際会議場 |
| 演題名 | 調剤事故の分析と対応～棚番の活用～ |
| 発表形式 | ポスター発表 |
| 演者名 | 矢敷 潤、福田 淳、櫻井 瞳、河野 吉昭、岡元 みなみ、田代 泰理、田辺 晃啓、橋本 彩、東島 彩香、東村 友絵、水町 隆平、永﨑 一樹、東 正直、香月 信一郎、木戸 宏幸、湯川 栄二 |
| 目的 | 調剤事故は起こしてはならないが、間違えを完全に排除することは難しい。当研究グループにおいて統一したヒヤリハット報告書を作成し、ヒヤリハット事例を研究グループい参加している4つの薬局にて収集した。この収集結果を各薬局のシステムの違い等を考慮して分析し、対策を講じようと考えた。 |
| 方法 | 統一した報告書はH26年7月より実際に運用を開始した。H26年11月までの結果を分析し、同年12月1日より対策をおこない変化を調べた。 |
| 結果 | H26年11月までの報告書の集計結果により、なごみ薬局では他の薬局よりも薬の取り間違いが多いことが判明した。対策として、なごみ薬局以外の薬局で取り入れている棚番を活用した調剤を行った。EMシステムズのレセコンにはアシストシートを印刷する機能があるが、このアシストシートに処方内容を棚番と総量で出力できる。これにより棚番を活用した調剤を行うことができ、薬剤の取り間違いが減ると期待した。H26年12月より開始し、現在薬剤の取り間違えの割合の変化を長期的に調査している。 |
| 考察 | 棚番を活用すると言う事は、間違いのないレセコンの入力が必須となる。また棚番を活用しても最終的には人間の目による確認が重要で、監査時、投薬時の手間を省くものではない。棚番を見ていないことが原因の間違いが散見されるので、必ず棚番を見ることを徹底し、棚の配置等に工夫をするのが今後の課題である。 |
