調剤事故の分析と対応2～棚番の活用～
学会
2015年11月22日
| 大会名 | 第48回日本薬剤師会学術大会 |
|---|---|
| 会期 | 2015年11月22日・11月23日 |
| 会場 | 鹿児島市民文化ホール ほか |
| 演題名 | 調剤事故の分析と対応2～棚番の活用～ |
| 発表形式 | ポスター発表 |
| 演者名 | 矢敷 潤、福田 淳、河野 吉昭、田代 泰理、田辺 晃啓、水町 隆平、永﨑 一樹、香月 信一郎、木戸 宏幸、湯川 栄二 |
| 目的 | 調剤事故は起こしてはならないが、間違えを完全に排除することは難しい。当研究グループにおいて統一したヒヤリハット報告書を作成し、ヒヤリハット事例を研究グループい参加している4つの薬局にて収集した。この収集結果を各薬局のシステムの違い等を考慮して分析し、対策を講じようと考えた。 |
| 方法 | 統一した報告書はH26年7月より実際に運用を開始した。H26年11月までの結果を分析し、同年12月1日より対策をおこない変化を調べた。 |
| 結果 | H26年11月までの報告書の集計結果により、なごみ薬局では他の薬局よりも薬の取り間違いが多いことが判明した。対策として、なごみ薬局以外の薬局で取り入れている棚番を活用した調剤を実施した。棚番を活用した調剤とは、薬剤の保管棚に番号を振り分け、保管されている薬剤毎に棚の番号をレセコンに登録し、調剤の際に薬剤の棚の番号を確認する方法である。当薬局のレセコンにはアシストシートを印刷する機能があるが、このアシストシートに処方内容を棚番と総量で出力できる。アシストシートに印字された棚番を見て調剤することで、薬剤の取り間違いが減ると予測した。H26年12月より開始し、現在薬剤の取り間違えの割合の変化を長期的に調査している。 |
| 考察 | 棚番を見て調剤をするだけでは、薬剤を取り間違えることはゼロにはならなかった。これは棚番を見誤ることや棚番を確認したと思っていても隣の棚の薬剤を取ってしまうことがあるのが原因である。この間違いは、思い込みや確認不足という人間側の問題であると判断されそうだが、周辺の紛らわしいものによって引き起こされている間違いであると考えた。間違いを引き起こしている原因が人間側にあると判断したならば、いつまでも間違いは減らなかったであろう。このように間違いを起こす原因を見つけるために、報告書の収集と分析を今後もしっかりと続けたい。 |
